在前文《什么是胸膜炎》中講述，胸膜炎就是發(fā)生在胸膜腔內(nèi)的炎癥，胸膜炎可以造成胸膜腔內(nèi)積液，使患者出現(xiàn)呼吸困難。今天來介紹胸膜腔內(nèi)因為氣體進(jìn)入，處于積氣狀態(tài)，從而使患者也出現(xiàn)呼吸困難，這就是氣胸的臨床表現(xiàn)。本文就來詳細(xì)介紹呼吸系統(tǒng)另一病癥——氣胸的相關(guān)知識。

什么是氣胸

氣胸是指氣體進(jìn)入胸膜腔，造成的積氣狀態(tài)稱為氣胸。因空氣進(jìn)入胸膜腔會使胸膜腔壓力增高，進(jìn)而壓迫肺組織，使其塌陷，故又稱肺萎陷。

復(fù)習(xí)前文《什么是胸膜炎》中已介紹的幾個醫(yī)學(xué)概念：

胸膜位于胸部，是覆蓋在胸壁內(nèi)表面及胸腔臟器（如肺、縱隔）表面的一層漿膜。覆蓋在胸壁內(nèi)表面的漿膜稱為壁層胸膜，覆蓋在臟器表面的漿膜稱為臟層胸膜。

胸膜腔是貼著胸壁和胸臟器的胸膜圍成的一個密閉的腔隙，稱為胸膜腔，簡稱胸腔。

胸腔在正常情況下呈負(fù)壓狀態(tài)，沒有氣體，當(dāng)壁層胸膜或臟層胸膜因各種原因破裂，處于負(fù)壓狀態(tài)的胸腔就很快有氣體進(jìn)入，這就形成了氣胸。

氣胸是常見的呼吸內(nèi)科急癥，男性多于女性。我國的原發(fā)性氣胸中，男性發(fā)病率高于女性。自發(fā)性氣胸多見于男性青壯年或患有慢支、肺氣腫、肺結(jié)核患者。

氣胸的分類

根據(jù)病因不同，氣胸可分為自發(fā)性氣胸、外傷性氣胸和醫(yī)源性氣胸三類。

（一）自發(fā)性氣胸

是指自行發(fā)生，且沒有胸部外傷史的氣胸。

1、根據(jù)臟層胸膜破裂口的情況分類：

（1）閉合性氣胸

又稱單純性氣胸，胸膜破裂口較小，會隨肺萎縮而閉合，呼氣和吸氣過程中，空氣不再進(jìn)入胸膜腔。

（2）開放性氣胸

又稱交通性氣胸，胸膜破裂口較大，且持續(xù)存在，呼氣和吸氣過程中，空氣可自由進(jìn)出胸膜腔。

（3）張力性氣胸

又稱高壓性氣胸，破裂口呈單向活瓣，吸氣時活瓣打開，空氣從裂口進(jìn)入胸膜腔。呼氣時活瓣關(guān)閉，胸膜腔內(nèi)空氣不能排出。隨著患者的呼吸運動，胸膜腔內(nèi)積氣越來越多，壓力不斷升高，后果較為嚴(yán)重，甚至?xí)?dǎo)致死亡。

2、根據(jù)是否有肺部疾病分類：

（1）原發(fā)性自發(fā)性氣胸

在先前未發(fā)現(xiàn)潛在肺部疾病或胸部創(chuàng)傷的患者中發(fā)生的自發(fā)性氣胸，多見于瘦高體型的男性青壯年，常規(guī)胸部X線檢查無顯著病變。該病因尚不清楚，但吸煙和氣胸家族史是明確的危險因素。

此外，該病可能與身高、小氣道炎癥和先天性肺發(fā)育不良等有關(guān)，這些因素可能導(dǎo)致胸膜下肺大皰形成，一旦破裂，則形成氣胸。

（2）繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

多見于已經(jīng)有基礎(chǔ)肺部疾病的患者，最常見的是慢性阻塞性肺疾病（COPD），此外還有如肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫等，這些疾病會引起細(xì)支氣管不完全阻塞，繼而形成肺大皰，一旦破裂，則形成氣胸。

（二）外傷性氣胸

是指由于胸部外傷，如胸壁貫通傷等引起的氣胸。

（三）醫(yī)源性氣胸

是指由于醫(yī)療操作和治療過程中，如經(jīng)皮肺活檢、胸腔穿刺、中心靜脈置管、人工氣胸等引起的氣胸。

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氣胸的病因

正常情況下，胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)，沒有氣體。當(dāng)肺組織與胸腔之間產(chǎn)生破口或者胸壁受創(chuàng)傷時，空氣從破損處進(jìn)入胸膜腔，造成胸膜腔內(nèi)積氣狀態(tài)，出現(xiàn)氣胸。

（一）基本病因

不同類型的氣胸，致病原因也不盡相同，常見的病因有如下幾種。

1、胸部損傷：包括胸部直接損傷如暴力擊打、骨折等，和間接損傷如胸部的一些醫(yī)療操作，造成肺部塌陷，引起氣胸。

2、肺部基礎(chǔ)疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺囊性纖維化等多種肺部基礎(chǔ)疾病可導(dǎo)致肺組織損傷，而受損的肺組織更容易塌陷，引起氣胸。

3、肺大皰：肺尖部可形成肺大皰，一旦破裂，肺大皰內(nèi)的空氣會擴(kuò)散進(jìn)入胸膜腔，引起氣胸。

（二）危險因素

1、吸煙史：吸煙時間越長，吸煙數(shù)量越多，氣胸的患病風(fēng)險越大。

2、年齡性別：男性發(fā)病率高于女性，并在20~40歲的瘦高人群中高發(fā)。

3、既往病史：曾經(jīng)患有氣胸的患者，更容易發(fā)生氣胸。

4、機(jī)械通氣：使用呼吸機(jī)可導(dǎo)致肺部的氣壓不平衡，肺可能完全塌陷，引起氣胸。

5、行為方式：日常生活中人們抬舉重物用力過猛、屏氣、大笑、排便用力、用力咳嗽、噴嚏、高強度體育鍛煉、高壓環(huán)境突然進(jìn)入低壓環(huán)境等，都能誘發(fā)氣胸。

6、家族史：某些類型的氣胸有家族性特點。

氣胸的癥狀與表現(xiàn)

不同患者的癥狀各有不同，大部分患者起病急，以胸痛、呼吸困難為主，常伴有咳嗽、胸悶等癥狀。

部分患者起病前可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因，但大多數(shù)患者在正常活動或者安靜休息時也可發(fā)生氣胸，偶爾也可在睡眠中發(fā)生。

1、典型癥狀

以一側(cè)氣胸多見，大多數(shù)起病急驟，患者突然感到患側(cè)胸痛，呈針刺樣或者刀割樣，持續(xù)時間短暫，然后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難，患者不能平臥，需采取健側(cè)臥位緩解。

2、伴隨癥狀

（1）當(dāng)氣體刺激胸膜時，出現(xiàn)刺激性咳嗽；

（2）當(dāng)氣胸嚴(yán)重引起呼吸和循環(huán)障礙時，患者常出現(xiàn)心律失常、呼吸快速、皮膚發(fā)紫、疲乏無力等癥狀；

（3）當(dāng)氣胸合并出血，且出血量多時，可表現(xiàn)為面色蒼白、血壓下降等休克征象。

氣胸診斷相關(guān)檢查

1、胸部X線攝片

是檢查氣胸的重要方法，可以顯示肺部受壓或病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液等并發(fā)癥。氣胸時，可看到外凸弧形的氣胸線；大量氣胸時，肺組織受壓呈圓球形陰影。

2、胸部CT掃描

是檢查氣胸的重要方法，對小量氣胸、局限性氣胸的確診，以及肺大皰和氣胸的鑒別，氣胸量大小的判定，比X線更敏感和準(zhǔn)確。并且可以看到胸膜腔內(nèi)的低密度氣體影和萎縮的肺組織。

3、胸部超聲檢查

通常用于評估遭受持續(xù)性軀體創(chuàng)傷的病人，在胸部鈍性創(chuàng)傷后氣胸的鑒別方面，超聲可能比胸部X光片更敏感。胸部超聲的一些特殊特征可以用來確認(rèn)或排除診斷。

4、胸內(nèi)壓測定

有助于氣胸的分型和治療。可通過測定胸內(nèi)壓來明確氣胸類型（閉合性、開放性、張力性）的診斷。

5、血氣分析和肺功能檢查

多數(shù)氣胸患者的動脈血氣分析不正常，有超過75%的患者PaO2低于80mmHg。16%的繼發(fā)性氣胸患者PaO2<55mmHg、PaCO2>50mmHg。肺功能檢查對檢測氣胸發(fā)生或者容量的大小幫助不大，故不推薦采用。

6、胸腔鏡檢查

可明確胸膜破裂口的部位以及基礎(chǔ)病變，同時可以進(jìn)行治療。

氣胸的診斷

根據(jù)臨床癥狀、體征及X線表現(xiàn)，診斷本病并不困難。阻塞性肺氣腫并發(fā)自發(fā)性氣胸時，與其原有的癥狀和體征常易混淆，需借助X線檢查作出診斷。

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氣胸的鑒別診斷

1、哮喘

是以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的一類疾病。該病也會導(dǎo)致患者呼吸急促和呼吸困難，但患者常有反復(fù)陣發(fā)性喘息發(fā)作史，且患者哮喘發(fā)作時X線檢查見兩肺透亮度增加，呈過度充氣狀態(tài)，可與氣胸相鑒別。

2、慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）呼吸困難多呈長期緩慢進(jìn)行性加重，起病緩慢，病程較長。X線檢查早期可無異常變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，可與氣胸相鑒別。

3、急性心肌梗死

是由于冠狀動脈急性持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌缺血壞死。該病也會導(dǎo)致患者突然發(fā)生胸痛、胸悶、呼吸困難。

患者急性心肌梗死發(fā)作時，心電圖檢查會有明顯的特征性波形改變，血清學(xué)檢查中肌鈣蛋白、肌酸激酶等標(biāo)志物也會發(fā)生明顯改變，可與氣胸相鑒別。

4、肺栓塞

肺栓塞可突然起病，患者表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、煩躁不安甚至頻死感，臨床表現(xiàn)與自發(fā)性氣胸相同。但是肺栓塞患者可有咯血和暈厥，且常有下肢或者盆腔血栓性靜脈炎，通過體格檢查以及胸片與氣胸相區(qū)別。

5、肺大皰

是指發(fā)生在肺實質(zhì)內(nèi)的氣腫性肺皰。肺周邊的肺大皰與氣胸容易混淆，但肺大皰常起病緩慢，呼吸困難并不嚴(yán)重。患者發(fā)生肺大皰時，X線檢查可顯示肺部有巨大的空腔，空腔內(nèi)部無肺紋理，可與氣胸相鑒別。

氣胸的治療

氣胸患者早期處理目標(biāo)主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。由于繼發(fā)性氣胸患者癥狀較重，較易出現(xiàn)心肺功能不全，而原發(fā)性氣胸患者則常缺乏臨床癥狀，相對不易出現(xiàn)張力性氣胸，故原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸的處理方式不同。

根據(jù)氣胸的類型、病因、發(fā)生頻率、肺壓縮程度、病情狀態(tài)以及有無并發(fā)癥等，選擇保守治療或手術(shù)治療等，以促進(jìn)肺復(fù)張，消除癥狀，減少氣胸復(fù)發(fā)。大多數(shù)輕癥患者，可以經(jīng)過保守治療治愈，少數(shù)患者需要手術(shù)治療。

附圖：最新 BTS 指南關(guān)于血流動力學(xué)穩(wěn)定的氣胸患者處理策略

注： BTS：英國胸腔協(xié)會

（一）急性期治療

張力性氣胸和開放性氣胸情況危急時，一般需要急救處理。

1、張力性氣胸時，患者病情十分危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)壓力，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，常需急診穿刺排氣。無抽氣設(shè)備時，應(yīng)該立即用粗針頭刺入胸膜腔，或外接有小口的外科手套、塑料袋或氣球等，使胸腔內(nèi)高壓氣體易于排出，而外界空氣不能進(jìn)入，達(dá)到減壓目的。

2、開放性氣胸情況緊急時，需立即將開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，即利用凡士林紗布或者塑料袋等清潔器材，制作成不透氣的敷料，放置于患者的破口上，然后在患者呼氣時打開敷料，排出高壓氣體，再加壓包扎，送達(dá)醫(yī)院進(jìn)行下一步處理。

（二）保守治療

適用于穩(wěn)定型的小量氣胸，以及首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。年齡偏大并伴有肺基礎(chǔ)疾病患者，或者癥狀嚴(yán)重患者，即使氣胸量較小，原則上也不主張只進(jìn)行保守治療。

采用保守治療的患者，需嚴(yán)格的臥床休息，保持相對安靜環(huán)境，使患者能夠不受打擾，充分休息；密切監(jiān)測病情，檢查生命體征如呼吸、心率、血壓、脈搏等；必要時高濃度吸氧，減輕呼吸困難。

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥

如嗎啡等，可緩解病人痛苦，少數(shù)患者可能引起呼吸抑制，惡心嘔吐，便秘等不良反應(yīng)。

2、抗生素

如頭孢曲松、頭孢他啶等，可消炎及防止并發(fā)癥，少數(shù)患者可能引起胃腸不適、過敏等不良反應(yīng)。

（三）排氣治療

常見排氣治療方式有胸腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流。

1、胸腔穿刺抽氣

適用于小量氣胸（20%以下）、呼吸困難較輕、心肺功能較好的患者。在患側(cè)胸部的鎖骨中線第二肋間，經(jīng)皮膚消毒后用氣胸針或者細(xì)導(dǎo)管直接穿刺進(jìn)入胸腔，進(jìn)行抽氣，可以加速肺復(fù)張，迅速緩解癥狀。

主要并發(fā)癥有皮下氣腫或縱隔氣腫。

2、胸腔閉式引流

適用于單純抽氣失敗者，或不穩(wěn)定的、呼吸困難較嚴(yán)重的、肺壓縮明顯的氣胸患者，以及反復(fù)發(fā)生開放性或張力性氣胸的患者。

將導(dǎo)管一端放入胸膜腔內(nèi)，另一端放入水封瓶的水面下，若導(dǎo)管成功插入胸膜腔內(nèi)，則胸膜腔內(nèi)氣體經(jīng)導(dǎo)管排出，可見持續(xù)的氣泡，呼吸困難迅速緩解，壓縮的肺重新復(fù)張。

主要并發(fā)癥有肺復(fù)張后肺水腫、感染、縱隔氣腫或皮下氣腫等。

（四）手術(shù)治療

適用于經(jīng)過內(nèi)科治療無效，長期氣胸、血氣胸、雙側(cè)氣胸合并雙側(cè)肺大皰或者復(fù)發(fā)性氣胸的患者。總體上成功率高，復(fù)發(fā)率低。具體包括以下兩種方法。

1、胸腔鏡手術(shù)

患者全身麻醉后，醫(yī)生在其胸壁上做一個微小切口，然后放入胸腔鏡，借助與胸腔鏡相連接的外部顯示器，觀察胸膜腔內(nèi)部，繼而將胸膜腔內(nèi)的肺大皰結(jié)扎、肺段切除，并放置引流管，排出氣體。

具有微創(chuàng)、安全、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點，但仍然會有出血等并發(fā)癥。

2、開胸手術(shù)

是直接將胸腔打開，修補破口的治療方法，可導(dǎo)致胸腔粘連。近年來已經(jīng)很少用，適用于其他方法治療效果不好的氣胸。遠(yuǎn)期效果好，復(fù)發(fā)率低。

（五）其他治療

1、化學(xué)性胸膜固定術(shù)

是一種永久消除胸膜間隙并使肺附著于胸壁的手術(shù)。為了預(yù)防氣胸復(fù)發(fā)，往胸腔內(nèi)注入硬化劑，產(chǎn)生無菌性胸膜炎，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消除胸膜腔間隙。

適用于不宜手術(shù)或者拒絕手術(shù)的部分患者。成功率高，但有胸痛、發(fā)熱，以及應(yīng)用滑石粉時引起的急性呼吸窘迫綜合征等不良反應(yīng)。

2、支氣管內(nèi)封堵術(shù)

是在肋間插管閉式引流下，用一種微小的球囊和栓子堵塞支氣管，使肺大皰漏口處閉合的治療方法。主要不良反應(yīng)有胸部引流后發(fā)生感染、出血等。

氣胸的并發(fā)癥

1、膿胸

是指病菌侵入胸膜腔，產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。可因胸腔穿刺或者插管引流時醫(yī)源性感染所導(dǎo)致。并發(fā)膿胸時，應(yīng)積極使用抗生素，插管引流，胸腔內(nèi)鹽水沖洗，必要時可手術(shù)。

2、血氣胸

是指發(fā)生氣胸合并胸腔積血的狀態(tài)。患者出血時，多能自行停止，出血不止時，可進(jìn)行引流，適當(dāng)輸血，必要時開胸手術(shù)止血。

3、縱隔氣胸與皮下氣腫

是指肺泡破裂溢出的氣體擴(kuò)散進(jìn)入縱膈，形成縱膈氣腫，縱膈氣腫張力過高時可影響呼吸及循環(huán)；氣體也可以進(jìn)入皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫。

二者可隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓而自行吸收，吸入濃度較高的氧氣可有利于氣腫的消散，必要時需手術(shù)治療以降低縱膈張力。

氣胸的預(yù)后情況

氣胸的預(yù)后取決于正確的處理及治療，大部分患者預(yù)后良好。情況允許時，患者在氣胸治療后2~4周均應(yīng)返院復(fù)查，以評估療效及發(fā)現(xiàn)潛在的肺部疾病。

預(yù)防措施

1、治療基礎(chǔ)肺疾病。氣胸初發(fā)2～4周后需復(fù)診，復(fù)查氣胸吸收情況，積極治療基礎(chǔ)肺疾病。

2、戒煙。戒煙可顯著降低原發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)，相對危險降低約40%。

3、避免劇烈活動。瘦高體型的男性是高發(fā)人群，更需要注意；

4、防治便秘，避免過度用力。老年肺氣腫、肺結(jié)核患者、有胸部基礎(chǔ)疾病患者需要多進(jìn)食粗纖維食物，注意保持大便通暢，避免過度用力排便，有咳嗽者需要注意止咳治療，避免用力咳嗽。

5、避免潛水。由于潛水等水下活動可增加氣胸復(fù)發(fā)率，增加張力性氣胸發(fā)生風(fēng)險，因此BTS（英國胸科協(xié)會）指南建議對于未行確切方法（如胸膜部分切除術(shù)）治療的患者應(yīng)終生避免潛水。而對于專業(yè)潛水員，氣胸發(fā)作后需行胸膜部分切除術(shù)等治療，方可重新開始潛水。

6、避免乘坐飛機(jī)。雖然乘坐飛機(jī)本身并不增加氣胸發(fā)生風(fēng)險，但在高空上可加重氣胸病情，后果嚴(yán)重，故對于未行胸腔閉式引流的氣胸患者應(yīng)避免乘坐飛機(jī)，需經(jīng)治療或者影像學(xué)資料提示氣胸吸收后方可乘坐飛機(jī)。

家庭護(hù)理與病情監(jiān)測

氣胸患者應(yīng)遠(yuǎn)離吸煙等誘因，積極治療肺部基礎(chǔ)疾病。同時，患者需要密切監(jiān)測病情，保持良好的生活習(xí)慣，以防止氣胸復(fù)發(fā)。

（一）家庭護(hù)理

氣胸患者應(yīng)絕對臥床休息，充分吸氧，盡量少講話，使肺活動減少，有利于氣體吸收和肺的復(fù)張。

日常生活中氣胸患者需臥床休息；保持合理的運動方式，可以進(jìn)行一些沖擊性小的運動如散步；避免拎重物等重體力勞動，避免劇烈咳嗽，屏氣等大幅度動作；避免跑步、騎車等刺激性運動，避免去高海拔地區(qū)。

患者在癥狀消失后可考慮參加正常工作和活動，但劇烈運動和身體碰撞運動需在影像學(xué)提示氣胸完全消失后方可進(jìn)行。

（二）病情監(jiān)測

患者在氣胸初發(fā)2~4周后需在呼吸科就診，復(fù)查氣胸吸收情況，檢查是否存在基礎(chǔ)肺疾病，以及是否需要進(jìn)一步的治療。如再次出現(xiàn)單側(cè)胸痛或呼吸困難等癥狀，應(yīng)及時就診。

（三）特殊注意事項

氣胸未完全治愈，應(yīng)避免重體力活動及乘坐飛機(jī)，禁止進(jìn)行潛水、跳水活動。

就醫(yī)指南

當(dāng)患者出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、咳嗽等癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)胸部異常，或既往有氣胸病史時，必須及時去醫(yī)院就診。

氣胸的高危人群，如瘦高的青壯年男性、長期吸煙者、重體力勞動者等，出現(xiàn)上述癥狀時，也必須盡早去醫(yī)院就診，以免延誤病情。

根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)可進(jìn)行診斷。X線或CT檢查顯示肺部受壓、有氣胸線，可確診患病。若患者病情嚴(yán)重?zé)o法做X線或CT檢查時，若能從患側(cè)胸部穿刺抽出氣體，也確診為氣胸。

就診科室：首選胸外科急診就診，必要時立即手術(shù)或搶救，如病情平穩(wěn)可去呼吸內(nèi)科就診。

總結(jié)：氣胸是指氣體進(jìn)入胸腔造成的積氣狀態(tài)，是常見的急診之一，常由胸部損傷、肺部疾病、機(jī)械通氣等引發(fā)，主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶和呼吸困難等。急診處理目標(biāo)主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀；再根據(jù)氣胸的類型、病因等情況，選擇保守治療或手術(shù)治療。大多數(shù)輕癥患者，經(jīng)過保守治療而治愈，少數(shù)患者需要手術(shù)治療。日常生活中，戒煙、避免劇烈活動（瘦高體型的男性是高發(fā)人群）、有肺氣腫等基礎(chǔ)性肺疾病的老人要防治便秘、避免過度用力等可以有效地預(yù)防。氣胸未完全治愈或初愈，應(yīng)避免重體力活動、乘坐飛機(jī)、禁止?jié)撍⑻然顒樱苑兰又夭∏榛驈?fù)發(fā)。

本文內(nèi)容整理自《實用內(nèi)科學(xué)》和《自發(fā)性氣胸治療指南》，僅作醫(yī)學(xué)科普學(xué)習(xí)，不做臨床醫(yī)療使用，如果患有氣腫，請盡快到醫(yī)院請醫(yī)生診治。

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