案例介紹：
患者，男，52歲，3月19日因頭暈乏力12天，頭暈加重2h伴劇烈惡心、嘔吐、手腳發(fā)麻入院，急診CT未見顱內出血，以后循環(huán)缺血收治緩沖病區(qū)，入院時生命體征平穩(wěn)，既往有高血壓病史10年，長期口服阿司匹林，次日晨護士為其采集鼻咽拭子時發(fā)生鼻出血，經壓迫后止血。當日下午核酸檢測結果陰性轉至病區(qū)治療。
住院期間，篩查出血糖偏高，血小板數(shù)值80×109/L。3月26日揉鼻后鼻出血，經壓迫止血和枕后使用冰枕，出血得到控制，4月4日凌晨訴鼻腔再次出血，予壓迫止血和枕后使用冰枕仍出血不止，后護送至耳鼻喉科會診，查體見左側鼻中隔偏曲，鼻中隔后端見乳頭狀突起（小動脈瘤可能），進行鼻內鏡下鼻腔填塞處理后止血。會診意見：停用阿司匹林1~2周，予麻黃素和冰蠟液滴鼻tid，5天后至耳鼻喉科拔出膨脹海綿，期間應用抗生素抗感染治療，如在填塞期間或拔除鼻腔填塞后再次出血，需行手術治療。4月8日在耳鼻喉科行鼻出血電凝術，3日后病情穩(wěn)定出院。
疫情期間，采集鼻咽拭子是緩沖病區(qū)護士最為常見的操作。因為一個操作引發(fā)了患者鼻出血，其中也暴露出一些問題，我科人員通過頭腦風暴，從人、機、環(huán)、法、料來進行分析。
人
患者
1.身體狀況（鼻中隔偏曲、凝血功能）；
2.既往病史 （血液病、心血管疾病、服用抗凝藥）；
2.外界刺激；
3.理解配合程度。
醫(yī)生
1.醫(yī)生未及時評估患者或評估不到位；
2.門診醫(yī)生未告知相關科室患者的特殊病史（鼻中隔偏曲、凝血功能障礙，長期口服抗凝藥等）；
3.緩沖病區(qū)醫(yī)生未及時查看患者，管床醫(yī)生查看患者滯后；
4.醫(yī)護之間溝通不良。
護士
1.護士穿戴的防護設備以及患者體位不利于觀察；
2.護士操作前未充分評估患者，操作不熟練；
3.護士缺乏風險意識，未識別高風險患者；
4.護士心理因素：進行鼻咽拭子采集等近距離操作的護士感染的風險更大，護士在進行操作的過程中會出現(xiàn)焦慮等負性情緒。
機
1.我院施行分時間段集中采集核酸，臨床科室在8：00-9：30，14：30-16：00進行鼻咽拭子采集，分別在當日14：00左右和21：00左右出報告，有時間限制；
2.檢驗科儀器設備、人員方面的限制；
3.病房護士無專業(yè)評估及檢測鼻腔情況的設備，導致評估結果欠準確；
4.兩次核酸采集的時間節(jié)點與出具報告的時間間隔過短，部分患者都是踩點來住院，護士沒有充分的時間評估患者。
環(huán)
1.鼻咽拭子標本的采集、處理和保存應遵循早期采樣、無菌操作、低溫保存的原則；采集完的標本及時放入帶有生物安全標識的雙層標本袋內，標識清楚，4℃存放，要求2h內送至檢驗科；
2.無專門的采集鼻咽拭子的地方，采集地點在病房，且光線昏暗，不方便護士評估和操作；
3.采集鼻咽拭子的數(shù)量多，5月份緩沖病區(qū)轉出患者780人，平均26人/天。
法
1.人員調動頻繁，護士來源于不同的科室，管理者對其能力評估不充分，對護士進行采集鼻咽拭子的相關培訓未做到個性化，考核不夠；
2.醫(yī)院未及時下發(fā)采集鼻咽拭子操作流程；
3.缺乏系統(tǒng)的評估流程，對患者評估不全面；
4.未及時關注到護士的負性心理狀態(tài)。可為護士提供心理支持：①在安排咽拭子標本采集護士的崗位時，采用自愿的原則；②在此項工作開展初期，管理者協(xié)助或參與此項操作；③護士操作前，管理者再次強調防護重要性以及檢查個人防護是否規(guī)范；④定期對采集鼻咽拭子的工作給予肯定及鼓勵。
料
1.合成纖維和尼龍植絨拭子上的絨毛能增加拭子與物證接觸的表面積，可以最大化地轉移細胞到拭子的表面，并在 DNA 提取中充分釋放黏附的細胞，從而獲得濃度更高的模板 DNA。
2.棉花的纖維對蛋白質吸附較強，導致病毒不易洗脫到保存液中。
3.不推薦尼龍類的纖維，其吸水性不佳，導致采樣量不足，影響檢出效率。
但尚無文獻報道鼻咽拭子的材料與引起鼻出血有直接關系。
改進措施
從5E原則即評估策略、教育預防、強化執(zhí)行、環(huán)境改變、工程策略5個方面進行改進。
評估策略：
1.操作者在采集鼻咽拭子操作前重點評估患者身體情況以及鼻腔情況；
2.對重點人群進行評估，尤其注意血液科、服用抗凝藥物等有出血傾向的患者；
3.合理安排患者入科時間，讓護士有充分的時間評估患者。
教育預防：
1.指導患者取合適的體位，加強與患者溝通交流，讓患者感到不適時舉手示意；
2.評估護士予以個性化培訓，實際觀摩并考核合格后方可單獨操作，專業(yè)培訓消除護士恐懼心理，按照流程操作。
強化執(zhí)行：
1.要求醫(yī)生據(jù)患者情況開具鼻拭子或者咽拭子；
2.增強風險意識，對采集鼻拭子患者進行風險告知并簽字確認；
3.全院統(tǒng)一采集咽拭子，對有口腔疾患等病情需要不能采集咽拭子時采集鼻拭子。
環(huán)境改變：
1.與檢驗科協(xié)商推遲兩批核酸檢測標本送檢時間，特殊情況與其協(xié)商后本科室派人及時送檢；
2.建議盡量減少病區(qū)護士人員更換；
3.固定治療車專門用來采集核酸檢測標本，配備高亮度手電筒，護士采集時開燈保持光線明亮。
工程策略：
1.根據(jù)防護級別及時調整護士防護設備，方便操作；
2.接診護士在評估為出血高風險患者的咽拭子條碼上用紅色標記，提示采集者避免采集鼻拭子；
3.聯(lián)合藥學部和信息科在易致出血藥物后面標注，警示醫(yī)護人員。
如何正確采集鼻咽拭子？
1.物品準備：鼻咽拭子試劑盒、壓舌板，標本條形碼，標本架，手電筒（護士做好三級防護）。
2.評估患者：了解患者的身體情況及既往病史，告知患者標本采集前2h禁食水，評估患者鼻腔情況，教患者禮儀咳嗽，準備好紙巾。
3.鼻咽拭子進入鼻腔深度約為鼻尖至耳垂的距離，采樣人員一手輕扶被采集人員的頭部，一手執(zhí)拭子貼鼻孔進入，沿下鼻道的底部向后緩緩深入，由于鼻道呈弧形，不可用力過猛，以免發(fā)生外傷出血。待拭子頂端到達鼻咽腔后壁時，輕輕旋轉一周（如遇反射性咳嗽，應停留片刻），然后緩緩取出拭子，將拭子頭浸入含2～3mL病毒保存液的管中。
4.鼻拭子采集時醫(yī)務人員宜處于患者側面，這樣醫(yī)護人員口面部受到直接飛沫接觸的概率較小，故而一般能較為仔細地采集標本。
5.將拭子放入試管中折斷擰緊，將標本垂直置于標本架上，采集后貼上相應的標簽，能在24h內檢測的標本可置于4℃保存；24h內無法檢測的標本則應置于-70℃或以下保存（如無-70℃保存條件，則于-20℃冰箱暫存）。
如果出現(xiàn)鼻出血，如何處理？
鼻出血的處理：①遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征；②觀察鼻腔出血情況，評估出血量；③囑患者如有血自鼻咽部流出時，要吐入痰杯內，勿咽下；以便觀察出血量、避免胃部不適，引起惡心、嘔吐；④觀察患者的面色等一般情況；⑤予半臥位，休克者平臥，保持病室安靜、清潔、光線溫濕度適宜，進行心理護理。
少量出血時，給予簡便止血措施： ①以拇指和食指緊捏兩側鼻翼10~15min；②鼻腔填塞1%麻黃素或0.1%腎上腺素棉球；③冷敷鼻部和前額。
出血量較多時：①迅速建立靜脈通道；②遵醫(yī)囑給予止血藥，補液，輸液；③協(xié)助醫(yī)生止血。
如患者面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，脈搏增快，胸悶，血壓下降等應立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。
采集鼻拭子常有導致鼻出血的現(xiàn)象，我科已按照5E原則進行了改進，目前未再出現(xiàn)鼻出血現(xiàn)象，但也希望此案例能夠引起大家重視，即全面評估患者情況，不可一概而論，盡量避免對患者造成傷害及出現(xiàn)糾紛。
參考文獻：
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[3]楊童玲,夏愛梅,胡曉靜,等.呼吸道標本的采集、儲存和運送規(guī)范.中國循證兒科雜志,2020,15(1):19-21.
[4]國家衛(wèi)生健康委員會.關于印發(fā)醫(yī)療機構新型冠狀病毒核酸檢測工作手冊（試行）的通知.2020-07-13.
作者簡介
文章作者：彭芳芳 劉薇
作者單位：荊門市第一人民醫(yī)院
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