病情觀察

病情觀察是指對患者的病史和現(xiàn)狀進行全面系統(tǒng)評估,對病情做出綜合判斷的過程,包括從癥狀到體征、從生理到心理的全面查看,其目的是為診斷、治療、護理及并發(fā)癥的預防提供必要的臨床依據。

一、病情觀察內容

1.一般情況的觀察

(1)發(fā)育與體型

(2)飲食與營養(yǎng)狀態(tài)

應注意觀察患者的食欲、食量、進食后的反應、飲食習慣、有無特殊嗜好和偏食。

(3)面容與表情

(4)體位(position)

是指個體在臥位時所處的狀態(tài)，分為自動體位、被動體位、強迫體位三種。

(5)姿勢與步態(tài)

姿勢(posture)：舉止的狀態(tài)。

步態(tài)(gait)：走動時所表現(xiàn)的狀態(tài)。

(6) 皮膚與黏膜

注意觀察顏色、濕度、溫度、彈性，有無出血水腫、皮疹、皮下結節(jié)、囊腫等。

2.生命體征的觀察

包括對體溫、脈搏、呼吸、血壓的監(jiān)測。

3.意識狀態(tài)的觀察

意識障礙(disturbance of consciousness)是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài) 。大腦高級神經中樞受損時可出現(xiàn)意識狀態(tài)的觀察：病人的語言反應，觀察瞳孔的對光反應、角膜反射、對強刺激的反應、肢體活動

意識障礙分度的依據：根據對自身及外界的認識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的改變，可分為：

(1)嗜睡(somnolence)

(2)意識模糊(confusion)

(3)昏睡(stupor)

(4)昏迷(coma)

4.瞳孔的觀察

(1)瞳孔的大小與對稱性

(2)形狀

正常瞳孔呈圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側等大等圓。瞳孔形狀改變常由眼科疾病引起。

(3) 瞳孔對光反射

危重或昏迷病人，根據程度不同，對光反射可以存在，遲鈍或消失。

5.心理狀態(tài)

(1)觀察患者語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況。

(2)是否有異常行為表現(xiàn)。

(3)是否有異常情緒反應。

6.特殊檢查或藥物治療的觀察

(1)特殊檢查后的觀察。

(2)使用某些治療方法時對患者的觀察。

(3)特殊藥物治療患者的觀察。

7.其他方面的觀察

(1)睡眠

(2)自理能力

可通過自理能力量表的測量確定患者的自理能力。

二、病情觀察應用

1.對客戶近期身體情況進行了解

一般詢問客戶飲食，睡眠，二便，服藥情況，有無新的問題等。如: 1.xx，您這兩天身體怎么樣覺怎么樣/吃飯呢/服藥情況/大小便怎么樣/布置的作業(yè)完成了嗎/出去遛彎了/......

2.如果客戶反饋最近身體有不適情況，需要立即對客戶的不適做出回應

您是哪里不舒服/有多長時間了什么時候開始的/現(xiàn)在是什么感覺/去醫(yī)院做過檢查了嗎/檢查結果能否看一下/您這種情況，我建議您還是去醫(yī)院檢查一下比較放心/

3.如果客戶提出一個問題康復護理師不知道該如何應對

解決方案是:

(1)問診；

(2)檢查；

(3)分析；

(4)提出可能解決的方案；

(5)回來后與專家組進行討論；

(6)解決問題；

(7)可以建議就醫(yī)確診；

以上情況適用于所有客戶的病情詢問，服務中有特殊情況觀察內容舉例如下:

（1）臥床客戶

①重點觀察皮膚有無破損，骨隆突處皮膚有無壓紅；

②詢問營養(yǎng)方面，每日三餐，客戶進食量，進水量；

③詢問體位、臥床的時間、目前是如何照顧客戶；

④檢查四肢關節(jié)有無攣縮，肌肉是否萎縮；

⑤有無尿路感染情況，詢問二便，詢問雙下肢是否有靜脈血栓；

⑥注意體溫變化，預防肺炎。

（2）心梗史客戶

注意詢問患病的時間，近期有無胸悶、心前區(qū)疼痛或者左肩部疼痛，咳嗽氣促，頭暈惡心等不適。

（3）有心衰史客戶:注意觀察是否有口唇紫組，呼吸淺表急促，心慌，心率加快呈奔馬律，嚴重的心前區(qū)有凸出感。

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